Thromboclic - Recommandations sur le dabigatran

Précautions à prendre à l’initiation du traitement par dabigatran (PRADAXA®) afin de limiter le risque de survenue d’accidents hémorragiques.

Avant d’initier un traitement par dabigatran, une attention particulière doit être portée sur les points suivants :

Quelle est l’indication de ce traitement ?

Ce médicament a l’AMM en france pour :

la fibrillation atriale non valvulaire (prévention de l’avc et de l’embolie systémique)
la prophylaxie de la thrombose veineuse après chirurgie orthopédique majeure

Quelle est la fonction rénale du patient ?

la fonction rénale doit être évaluée sur la base de la clairance de la créatinine calculée avec la formule de Cockcroft et Gault (les seuils de clairance estimés par la formule MDRD n’ayant pas été validées lors des études cliniques)
Cl Cr = (140 –Age) x Poids x k /8,85 x [ Cr ]
k =1,25 chez l’homme
k=1.04 chez la femme

Le patient est-il sous AVK ?

Si OUI, attention au relais :

Avant de commencer dabigatran, interrompre le traitement par AVK et monitorer l’INR.
NE PAS COMMENCER le traitement par dabigatran tant que l’INR n’est pas

Le patient a-t-il des facteurs de risque hémorragique surajoutés ?

Evaluation sur la base du score de HAS-BLED

Vérifier l’absence d’interactions médicamenteuses délétères

AINS, antiplaquettaires, médicaments interférant avec le métabolisme du dabigatran.

Le patient a-t-il déjà eu des problèmes de compliance ?

Etant donnée l’absence de suivi biologique, l’appréciation de la compliance est plus délicate qu’avec les AVK

Attention particulière sur le schéma posologique

Insister sur le schéma en 2 prises par jour pour la FA, en particulier pour les patients initialement sous AVK (habitués à une prise par jour) ou les patients ayant reçu ce traitement précédemment dans le cadre d’une thromboprophylaxie (schéma posologique différent 2 gélules en 1 prise)

Contres indications et population chez qui le dabigatran ne devrait pas être utilisé :

Personnes avec antécédent :

de valvulopathie (prothèse valvulaire ou maladie valvulaire hémodynamiquement significative)
de mauvaise adhésion au traitement (ou à risque de l’être)
d’AVC grave ou handicapant dans les 6 derniers mois ou d’AVC récent dans les 14 derniers jours

Personnes présentant une des conditions suivantes :

insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine ClCr < 30 ml/min) ou insuffisance rénale aiguë
maladie hépatique active ou élévation des enzymes hépatiques 2 fois la limite supérieure de la normale
risque de saignement augmenté
hypersensibilité connue au dabigatran ou à l’une de ses composantes
Enfant de moins de 18 ans
Femmes enceintes ou qui allaitent

Chez les patients sous warfarine, dont l'INR est dans l’écart thérapeutique plus de 67 % du temps, le transfert au dabigatran n’est pas justifié.

Dabigatran (PRADAXA®)

Attention