Patient sous antithrombotique avec risque thrombotique élevé

Lorsque le risque thrombo-embolique, fonction de l’indication du traitement AVK, est élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) est recommandé.

Dans les autres cas, le relais postopératoire par une héparine à dose curative est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n’est pas possible du fait de l’indisponibilité de la voie entérale.

Chez les patients porteurs de Prothèse valvuaiare mécanique (PVM) cardiaques :

le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé, quel que soit le type de PVM.

Chez les patients en ACFA :

  • le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique;
  • dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire, mais l’anticoagulation est reprise dans les 24-48 heures postopératoires.

Chez les patients ayant un antécédent de MTEV :

  • le relais pré et postopératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thrombo-embolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant);
  • dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire, mais l’anticoagulation est reprise dans les 24 à 48 heures postopératoires.
Jours Prises
J - 5 dernière prise de fluindione/warfarine
J - 4 pas de prise d’AVK
J - 3 première dose d’HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir
J - 2 HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
J - 1 hospitalisation systématique :
  • HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir de la veille de l’intervention, arrêt comme suit :
    • HNF intraveineuse à la seringue électrique: arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie
    • HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie
    • HBPM : dernière dose 24 heures avant l’intervention
  • Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique :
    • si INR ≥ 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os et contrôle INR le matin de l’intervention.
J - 0 Intervention
J + 1
  • Reprise des héparines après la chirurgie
    • Doses curatives 6 à 48 h après la chirurgie selon le risque hémorragique et le risque thrombotique
    • Jamais avant 6 h
    • Si délai > 6 h : prévention MTEV
  • Reprise des AVK et arrêt des héparines
    • A la 24 ème H sauf si risque hémorragique majeur et persistant
    • Posologies habituelles
    • Poursuivre l’héparinothérapie si voie entérale impossible ou risque hémorragique majeur

Relais AODs - héparine en vue d’un acte programmé

Jours Prises
J - 5 dernière prise de AOD, pas de relai si risque thrombotique standard
J - 4 pas de prise de AOD
Relais HBPM (ou HNF) à dose curative
Commencé
  • 24 h après la dernière prise de AOD si CrCL > 50
  • 48 h après la dernière prise de AOD si CrCL < 50
J - 1 Dernière injection :
  • HBPM le matin
  • HNF le soir
J - 0 Intervention
J + 1 prévention MTEV si indiquée
J + 2 Reprise AOD ou HBPM (ou HNF) à dose « curative » début à 48 – 72 h en fonction du risque hémorragique
L’aspirine ne modifie pas le schéma

Attention

Introduire un traitement anticoagulant préventif chez tous les patients atteint de Covid hospitalisés.

De plus, évaluer le risque thrombotique et rechercher les signes de maladie thrombo-embolique veineuse chez tous les patients atteint de Covid.