Chirurgie et actes invasifs sous AVK (HAS 2008)

Relais Préopératoire en cas d’acte programmé

1. Mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention

Si I'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative •:

  • 48 h après la dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®)
  • 24 h après la dernière prise d'acénocoumarol (Sintrom®)

Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.

2. Mesurer I'INR la veille de l'intervention

Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.

3. Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.

4. L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

  • HNF intraveineuse à la seringue électrique • arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie
  • HNF sous-cutanée • arrêt 8 à12 h avant la chirurgie
  • HBPM • dernière dose 24 h avant l'intervention.

Acte non Programmé

  • Mesurer I'INR à l'admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K.
  • Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif" INR < 1,5ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K: administrer du CCP selon le RCP et contrôler I'INR avant l'intervention.
  • Un contrôle de I'INR est réalisé 6 à 8 h après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.
Conditions
  • INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste
  • absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).
Actes
  • ACFA sans antécédent embollique
  • MTEV à risque modéré
  • Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
  • Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, si elle n'est pas possible, héparine dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**.
  • Valves mécaniques (tout type)
  • ACFA avec antécédent embolique
  • MTEV à haut risque*
  • Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
  • Reprise des AVK dans les 24-48h ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**.
* i.e. TVP proximale et/ou EP < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (n ≧ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par cas.
** L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.

(MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; ACFA : arythmie complète par fibrillation atriale)

Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à dose curative.

Trois options sont possibles :

  • héparine non fractionnée (HNF) à la seringue électrique
  • HNF sous-cutanée (2 ou 3 injections/j)
  • héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée (2 injections/jour).

Attention

Introduire un traitement anticoagulant préventif chez tous les patients atteint de Covid hospitalisés.

De plus, évaluer le risque thrombotique et rechercher les signes de maladie thrombo-embolique veineuse chez tous les patients atteint de Covid.